INTERVIEW avec le Pr. Moulay Ahmed IRAQUI

MALGRE LES ETAPES FRANCHIES, LES PROBLEMES LIES A LA SANTE PERDURENT PRESSION SUR LES ETABLISSEMENTS DE SOINS, FAIBLE QUALITES DES PRESTATIONS, INEQUITE EN MATIERE D’OFFRES DE SOINS, ABSENCE DE COUVERTURE MEDICALE ADEQUATE…
EN ORATEUR AFFIRME ET ACTEUR RESPONSABLE, LE PREFESSEUR MOULAY AHMED IRAQUI, CHEF DU SERVICE D’ANATOMO-PATHOLOGIE DU CHU DE CASABLANCA ET ANCIENS SECRETAIRE D’ETAT A L’ENVIRONNEMENT. DEVOILE LES GRANDES LIGNES DE SA PROPRE CONCEPTION D’UNE REFONTE GLOBALE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE.

Doctinews : Plus d’un après le lancement de la stratégie 2008-2012, quelle évaluation préliminaire faites-vous de ce projet mis en place par l’actuel département de la santé ?

Le Pr. IRAQUI : Tout d’abord, il ne s’agit pas d’une stratégie. C’est plutôt un plan d’action visant à prendre en charge certaines maladies chroniques ou de longue durée coûteuses et de mauvais pronostics. A mon sens, pour parler d’une vraie stratégie, il faut qu’il y ait un projet avec les objectifs définis, relatifs à la prévention et aux soins curatifs et qui concernent l’ensemble de la population. Il est également indispensable que les moyens, les méthodes et les plans d’action soient parfaitement codifiés avec, en outre, un système d’évaluation permettant un réajustement. Ce n’est qu’une fois tous ces éléments réunis que l’on pourra parler de stratégie. Mais tant qu’on se limitera à quelque chose de très focal, sans que ce soit lié à la réalité et à la réalisation, on est loin d’une stratégie.

Doctinews : L’AMO reste une des principales réalisations du pays en matière d’amélioration de l’état de santé de la population. Quels sont justement les mécanismes à mettre en place pour garantir sa généralisation, son efficience et sa viabilité ?

Le Pr. IRAQUI : L’AMO n’est pas ce que les gens croient. Les gens pensent que l’obligation porte sur la couverture alors qu’elle porte en fait sur la cotisation. Pour se rendre compte de cette réalité, il suffit de considérer certaines données, donc les actes et les médicaments non remboursables, le ticket modérateur et les soins ambulatoires exclus de la couverture médicale.
De ce fait, si la cotisation est obligatoire et concerne le pauvre et le riche, le remboursement est d’abord lié à la possibilité d’apporter une contribution supplémentaire. Supposons qu’on ait affaire à une insuffisance rénale chronique dont le coût avoisine les 150 000 dh par an, il faudrait apporter 60 à 70 000 dh pour être remboursé pour le montant restant. Partant de ce fait, il n’y a que les personnes aisées qui peuvent accéder aux soins. Ces personnes ne représentent qu’une infime minorité de la population bénéficiaire de l’AMO. Du coup, nous allons bous retrouver avec une solidarité non pas du riche vis-à-vis du pauvre, mais du pauvre envers le riche. Donc, il y a une inversion du fondement du système de l’AMO. A partir de là, je me demande si l’AMO est véritablement une réalisation. Pour ce qui est de sa généralisation, je ne souhaite pas dans les conditions actuelles qu’on continue à faire pression sur les pauvres en leur demandant de cotiser et de ne pas être remboursés correctement. Espérons qu’on pourra très prochainement trouver une solution à la validation de l’effet de la mutualisation solidaire.

Doctinews : Le médicament demeure une composante essentielle dans la prise en charge des malades. Que fait le Maroc pour le rendre plus accessible et plus efficace ?

Le Pr. IRAQUI : Depuis l’indépendance, un effort important a été réalisé par l’industrie pharmaceutique marocaine, ce qui a constitué pendant longtemps une fierté pour le Maroc. Toutefois, depuis une dizaine d’années, ce secteur a enregistré une nette régression. Certains pays pour lesquels nous étions un vrai modèle, comme la Tunisie, commencent déjà à nous concurrence sérieusement. Cela dit, il faut savoir également que, mondialisation oblige, le marché du médicament évolue. C’est un marché qui essaie, de répondre, d’abord, à la demande des plus riches dans les pays du Nord où l’on se préoccupe peu de ce qui se passe dans le Sud. Toutes ces données font que la rationalisation de la politique du médicament et l’accessibilité à ce dernier doivent passer par des reformes transversales et verticales qui, à une d’exemple, vont consister à allouer un budget conséquent pour la recherche. Cette révision du fondement de la politique de santé est indispensable pour que notre industrie pharmaceutique ne soit pas dépassée par les évolutions que connaît la marchandisation de la santé et la politique du médicament en particulier.

Doctinews : La santé est un secteur qui exige l’implication des ministères, des professionnels publics et privés, des ONG, des collectivités focales… A-t-on réussi à développer cette culture chez les différents partenaires ?

Le Pr. IRAQUI : Non, au contraire, on a juste réussi à créer des logiques sectorielles antinomiques en matière de respect de logique transversale. Je m’explique. Aujourd’hui, on a l’impression que chacune des parties concernées, dont le ministère de tutelle, les professionnels de la santé et ce qu’on appelle la société civile, s’est fixé ses propres objectifs. A mon avis, la politique de la santé au Maroc relève d’une concertation et non pas d’une négociation. Or, ce à quoi nous assistons aujourd’hui, c’est beaucoup plus des négociations avec des conflits d’intérêts évidents. C’est une négociation très conflictuelle qui ne débouche pas sur la solution des problèmes posés. Donc, il y a un gros point d’interrogation sur la vocation des différentes parties. Quant à la société civile, on ne sait pas ce qu’elle cherche, pas seulement pour ce qui concerne la santé, d’ailleurs. Parce que, quand on essaie de voir de plus près e que font ces ONG, on se rend compte que leurs responsables utilisent la carte de la société civile pour défendre des intérêts individuels et particuliers. Donc, pour moi, la société civile est potentiellement bonne. Mais jusqu’à présent, elle ne l’a pas prouvé.

Doctinews : L’environnement est de plus en plus au centre des préoccupations des pouvoirs publics. En tant qu’ancien secrétaire d’Etat à l’Environnement, quelle est l’ampleur de la problématique ?

Le Pr. IRAQUI : Si tout le monde est conscient des menaces de la détérioration de l’environnement, que fait –on pour stopper ce risque ? Rien de tout. Prenons un exemple concret. Actuellement, Casablanca compte 22 000 hectares de superficie. On est en train de discuter l’extension de la région à 45 000 hectares. Une des conséquences de cette extension sera l’aggravation du problème du transport et de l’émission de gaz d’échappement. A Casablanca, l’étude Casa AIPOI., réalisée en 2000, avait révélé que 30% des enfants de la métropole présentaient déjà des maladies respiratoires. Avec ce projet, ce pourcentage évoluera inéluctablement à la hausse. Si ces 30% d’enfants atteints de maladies respiratoires étaient pris en charge, à raison de 3 000 dh/an, rien qu’en termes de traitement médicamenteux chiffre, multiplié par le nombre d’enfants Casablanca, équivaudrait au budget du ministère de la santé. C’est dire à quel point il s’agit d’un problème insoluble.
Quand on aborde le sujet de l’environnement, la prise de conscience dont on parle n’appréhende pas l’environnement en tant que patrimoine partagé entre les générations successives. En fait, dans le monde entier on est en train de parler de l’environnement en tant que source de jouissance instantanée, quitte à la détruite demain

Doctinews : Dans ce cadre, qu’en est-il de la gestion des déchets hospitaliers chez nous ?

Le Pr. IRAQUI : Les séminaires et les rencontres à ce sujet ne se comptent plus. Des sociétés privées proposent, de manière ponctuelle, un certain nombre de solutions plus ou moins adaptées à l’intérieur d’un hôpital. En fait, la problématique de fond des déchets hospitaliers, c’est qu’elle n’est même pas formulée d’une manière scientifiquement acceptable. C’est là une carte que certains ont essayé de jouer en prétendant qu’ils contribuaient à la réduction de l’ampleur de la problématique. Mais c’est juste pour la communication publicitaire ou de la propagande et non pas dans le sens d’un projet partagé. On est donc nés loin de parler d’une gestion des déchets hospitaliers.

Doctinews : l’incinération de ces déchets peut-elle constituer une solution ?

Le Pr. IRAQUI : Actuellement, on est en train de revenir au ses bienfaits. Entre 2000 et 2005, on considérait l’incinération comme une solution possible. Mais on sait maintenant que les émanations toxiques qu’elle induit sont dangereuses pour l’air qu’on respire. De ce fait, elle ne peut être indiquée que dans certains cas. Mais encore une fois, cela reste une solution ponctuelle alors que nous avons besoins d’une politique bien établie.

Doctinews : Face aux profonds changements démographiquement que connaît le Maroc et à la recrudescence de maladies graves et chroniques, quelle place occupe la prévention dans notre système de santé ?

Le Pr. IRAQUI : Aujourd’hui, on parle de plus en plus d’une immigration environnementale. Dans les années à venir, on prévoit 200 millions de migrants climatiques à travers le monde. Autrement dit, le changement climatique en cours dans certaines régions du monde, comme le Bangladesh, par exemple, touchera 30% de la superficie. Même une ville comme New York est menacée d’une surélévation possible du niveau de l’océan.
Le changement démographique le plus important donc lié à l’immigration. C’est un processus qui va aggraver l’appauvrissement de la campagne et de la ville. Il importe donc de le prendre en considération en premier lieu.
Pour ce qui est de la recrudescence des maladies graves et chroniques, il faut savoir que les conséquences du vieillissement et du changement de mode de vie seront aggravées par le réchauffement climatique qui donnera lieu à de nouveaux fléaux sanitaires jusque-là méconnus.
En matière de prévention, la médecine mondiale évolue en fonction de la prise en charge de la demande solvable, ce qui fait de la prévention un domaine accessoire des politiques de santé à travers le monde. En ce qui nous concerne, il y a quelques tentatives, mais qui ne s’inscrivent pas dans une politique réelle.

Doctinews : Le projet de réforme de l’exercice de la médecine stipule que la clinique peut appartenir à des non professionnels. Quel est votre avis sur ce point là ?

Le Pr. IRAQUI : Ce n’est pas du tout une réforme. Le Maroc dépense 80 dollars par habitant chaque année alors que les Etats-Unis en dépensent 5 400, les pays européens 3 000 euros et un pays comme la Tunisie, 200 à 300 dollars. Le PIB du Maroc ne représente même pas le tiers des dépenses de santé aux Etats-Unis dont, il faut le dire, une bonne partie de la population est exclue. C’est à partir de là qu’il faut traiter de la question de la privatisation ou de l’ouverture du capital des cliniques privées à des non professionnels de la santé. Si cette reforme était appliquée, on risque de rencontrer les mêmes problèmes que ceux soulevés plus haut pour la mise en application de l’AMO. Encore une fois, c’est la demande solvable qui sera prise en compte. Une bonne partie de la population marocaine en sera exclue. C’est une aberration totale. La politique que nous sommes en train de condamner sera renforcée par l’ouverture du capital des cliniques privées. On ne peut pas financer un domaine social en faveur de capitalistes. Donc, face à la question de la privatisation et de l’ouverture au capital étranger, ma réponse ne peut être que négative.

Doctinews : Dans quelle mesure le médicament générique peut-il contribuer à élargir l’accès aux soins ?

Le Pr. IRAQUI : Beaucoup de personnes pensent que le générique est un médicament qui ne répond pas toujours aux normes. C’est donc une question technique qu’il faut aborder avec beaucoup de délicatesse. Pour cela, il est indispensable que la politique du médicament soit révisée. Il faut ainsi aborder cette catégorie cette catégorie de produits donc sa véritable utilité tout en établissant un certain nombre de priorités pour ne pas prendre un médicament de confort pour un médicament de nécessité. Il faut également hiérarchiser les besoins. Ce n’est que dans ces conditions-là qu’on trouvera la solution la plus appropriée à la problématique des génériques. Et ce qui est valable pour le générique l’est aussi pour le droit de substitution et de rôle à assigner au pharmacien, cet acteur incontournable de tout système de santé.

Doctinews : L’effectif des ressources humaines dans le secteur de la santé est en dessous des normes internationales. Que pensez-vous de la formation dans ce domaine ?

Le Pr. IRAQUI : En matière de couverture territoriale en ressources humaines de la santé, selon les classifications internationales, le Maroc se trouve dans une mauvaise position. Si on prend comme repère les médecins, je crois que dans pays, il y a environ 18 000 médecins actuellement en exercice. Comparativement à la France, qui en compte 215 000 et espèce arriver à 235 000, on devrait être 120 000. Je n’aime pas les comparaisons, mais on va dire que le Maroc a ouvert un chantier en 2007 qui, à l’horizon 2020, va permettre de faire passer de 825 à 3 300 le nombre d’étudiants inscrits en médecine. Bien entendu, c’est un projet parfaitement pertinent. Mais il doit être soutenu par une politique identique en ce qui concerne la formation des pharmaciens et des infirmiers. Le but est de parvenir à un certain équilibre entre les différents professionnels de la santé. Ce chantier doit être également mené en fonction d’une précarité encore plus importante que celle numérique et qui est la disparité spatiale en termes d’implantation des médecins dans les différentes régions. Le projet doit donc combler plusieurs lacunes à la fois. De nouvelles facultés doivent être créées dans d’autres villes et une reforme pédagogique mise en place de sorte que le futur praticien puisse répondre efficacement aux besoins de la population. Tout cela implique, bien sûr, une autre politique de santé que celle menée actuellement.

DOCTI News N°14
Août-Septembre 2009